交通事故相談受付窓口
交通事故相談受付窓口（２４時間サポート体制）
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性別
男
女
事故日
例）２０○○／○○／○○
事故発生状況
追突
正面
出会い頭衝突
信号無視
無免許
飲酒
その他
あなた
歩行者
自転車
自動車運転
自動車同乗
バイク運転
バイク同乗
その他
加害者
自転車
自動車
バイク
その他
受傷部位
頭部
顔面
首
腰
脊椎
胸腹部
上肢
下肢
眼耳鼻口歯
その他
傷病名
脳挫傷
捻挫挫傷
打撲
脱臼
骨折
靭帯損傷
神経症状
神経麻痺
機能障害
筋損傷
その他（ ）
症状
治療経過
入院中
通院中
リハビリ中
治療中断
治療終了
後遺障害申請中
損害賠償交渉中
その他
初診治療先
その他治療先
あなたの保険
国保
社保
組合健保
労災適用（□あり□なし）
自賠責（□あり□なし）
任意保険（□あり□なし）
人身傷害保険（□あり□なし）
弁護士特約（□あり□なし）
障害保健加入
その他
あなたの保険会社･共済名
三井住友
東京海上
あいおいニッセイ
日新
損保ジャパン
日本興亜
JA共済
AIU
富士
セゾン
セコム
エース
朝日
全労済
チューリッヒ
アクサ
SBI
そんぽ24
ソニー
その他
加害者の保険会社
三井住友
東京海上
あいおいニッセイ
日新
損保ジャパン
日本興亜
JA共済
AIU
富士
セゾン
セコム
エース
朝日
全労済
チューリッヒ
アクサ
SBI
そんぽ24
ソニー
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